什么叫统筹基金起付(福星巴克州统筹基金起付标准)

2022年1月5日，山东省公民政府官方网站发布《山东省公民政府办公厅关于印发山东省树立健全员工根本医疗保险门诊共济保证机制施行方案的告诉》，以下为全文：

山东省公民政府办公厅

关于印发山东省树立健全员工根本医疗保险

门诊共济保证机制施行方案的告诉

鲁政办发〔2021〕22号

各市公民政府，各县（市、区）公民政府，省政府各部分、各直属组织，各大企业，各高等院校：

《山东省树立健全员工根本医疗保险门诊共济保证机制施行方案》现已省政府赞同，现印发给你们，请仔细遵循履行。

山东省公民政府办公厅

2021年12月31日

（此件揭露发布）

山东省树立健全员工根本医疗保险门诊

共济保证机制施行方案

为进一步健全合作共济、职责共担的员工根本医疗保险（以下简称员工医保）准则，优化医保基金运用结构，进步医保基金运用效益，更好地处理参保人员门诊保证问题，实在减轻参保人员日常医药费用担负，依据《国务院办公厅关于树立健全员工根本医疗保险门诊共济保证机制的辅导定见》（国办发〔2021〕14号）要求，结合我省实践，拟定本施行方案。

一、整体要求

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为辅导，全面遵循党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，以公民健康为中心，加速医疗保证要点范畴和关键环节变革。坚持保证根本、平稳过渡、协同联动、量体裁衣的准则，变革员工医保个人账户，树立健全员工医保门诊共济保证机制，展开员工医保门诊保证机制三年举动，保证到2023年年末，树立起愈加完善的员工医保门诊统筹准则，员工医保基金内部结构愈加优化，个人账户办理机制愈加完善，门诊医疗保证水平稳步进步，医疗保证准则愈加公正更可继续。

二、方针使命

（一）树立完善员工一般门诊统筹保证机制。逐渐将多发病、常见病的一般门诊费用归入统筹基金付出规模。没有展开一般门诊统筹的市，2022年年末前要全面树立掩盖员工医保整体参保人员的一般门诊统筹准则，公正普惠保证公民大众根本门诊医疗需求；已展开一般门诊统筹的市要进一步细化完善方针，标准门诊保证办理方法。各市要结合履行全省一致的医疗保证待遇清单准则，保证市域规模内一般门诊统筹在保证内容和待遇付出方面的一致，并做好与门诊慢特病和住院待遇付出方针的联接。

（二）科学设定员工一般门诊待遇付出方针。科学设定员工医保门诊统筹基金年度起付标准、付出份额和最高付出限额。起付标准施行当年度累计核算，不高于全省全口径乡镇单位作业人员均匀薪酬（以下简称全省员工年均匀薪酬）的2%，不同等级的医疗组织设置差异化的起付标准。方针规模内付出份额，在职员工不低于50%，退休人员依照均匀高于在职员工5个百分点确认；对不同等级的定点医疗组织可设置差异化的付出份额，恰当向底层医疗组织歪斜，付出份额差异不低于10个百分点。年度最高付出限额准则上控制在全省员工年均匀薪酬的5%左右。跟着医保基金可承受能力的增强，逐渐进步保证水平。

（三）标准完善员工门诊慢特病病种和医保方针。2022年年末前，拟定全省一致的门诊慢特病根本病种目录，一致根本病种称号和确定标准,将部分医治周期长、健康危害大、费用担负重的疾病一致归入门诊慢特病病种规模，并动态调整。关于国家医保商洽药品中临床必需、费用较高、代替性不强、适于门诊医治，且未归入本地门诊慢特病规模的部分种类，各市可探究树立药品独自付出方针。各市可依据基金承受能力和一般门诊保证水平，经过门诊保证机制转化，对部分慢特病病种完结由病种保证向费用保证过渡。对日间手术和日间病房等参照住院医保待遇结算。

（四）拓宽门诊用药保证途径。支撑外配处方在定点零售药店结算和配药，将契合条件的定点零售药店供给的用药保证服务归入门诊保证规模，施行与定点医疗组织一致的门诊报销方针，年度起付标准和年度最高付出限额兼并核算。鼓舞将契合条件的“互联网+”医疗服务归入医疗保证付出规模，以医保电子凭据为介质打通慢性病复诊医保线上付出途径，完结线上挂号、在线复诊、在线续方、处方流转、医保付出、药品配送上门等服务功用。

（五）改善个人账户计入方法。个人账户计入方法调整与健全门诊共济保证机制同步施行。在职员工个人交纳的根本医疗保险费悉数划入自己个人账户，标准准则上控制在自己参保缴费基数的2%。2022年年末前，将单位交纳的根本医疗保险费计入在职员工个人账户部分调减到现行标准的50%；退休人员个人账户计入方针坚持不变。2024年1月起，在职员工单位交纳的根本医疗保险费不再划入个人账户，悉数计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，70周岁以下退休人员，划入额度一致调整为统筹区域2023年度根本养老金均匀水平的2%，70周岁及以上退休人员，划入额度一致调整为统筹区域2023年度根本养老金均匀水平的2.5%。在职转退休的员工，从次月起个人账户按退休人员标准划入。灵敏作业人员按规则享用退休人员根本医疗保险待遇的，个人账户方针按本规则标准履行。

（六）标准个人账户运用。个人账户资金首要用于付出参保人员在定点医药组织产生的方针规模内自付费用。可用于付出参保人员自己及其爱人、爸爸妈妈、子女在定点医疗组织就医产生的由个人担负的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材产生的由个人担负的费用，爱人、爸爸妈妈、子女参与居民根本医疗保险、长时刻护理保险、政府辅导的普惠型商业医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或摄生保健消费等不属于根本医疗保险保证规模的开销。树立健全个人账户运用办理方法，做好出入信息计算。完善个人账户省内和跨省结算智能监控渠道、“一卡通行”定点医药组织动态保护机制、常态化巡检机制、应急处置机制。

（七）完善门诊共济保证付费机制。将门诊医疗服务归入医保定点组织协议办理内容，树立门诊费用计算剖析准则。推动门诊付出方法变革，对一般门诊服务，施行按人头付费等付费方法；对门诊慢特病，可施行按人头付费、按病种付费等复合式付费方法；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。对施行独自付出的国家医保商洽药品，不归入定点医疗组织医保费用总额规模。做好家庭医生签约服务与一般门诊、门诊慢特病办理方法的联接，引导参保人员在底层就医首诊，促进底层医疗卫生服务体系健全完善。调整完善一般门诊省内和跨省异地就医统筹付出方针，变革简化异地就医人员分类和存案。加速推动门诊慢特病跨省联网结算国家试点，到2022年年末前全省各统筹区域完结门诊慢特病跨省联网结算。

（八）加强监督办理。树立健全与门诊共济保证相适应的基金办理准则和稽核查看机制，履行定点医药组织主体职责。加强对个人账户运用、结算等环节的办理审阅，避免个人账户资金违规运用，严肃查处门诊过度治疗、不合理用药和运用员工医保个人账户、居民一般门诊报销额度套取骗得医保基金等违法违规行为和问题，保证基金安全高效、合理运用。完善门诊就医服务监控剖析机制，引导定点医疗组织标准供给治疗服务。

（九）同步树立完善居民医保门诊统筹机制。稳步进步居民一般门诊保证水平，2021年年末，各市一般门诊统筹基金最高付出限额不低于200元；到2025年，一般门诊报销额度在2020年基础上均匀进步50%左右。进一步扩展由统筹基金付出的门诊慢特病病种规模，惠及更多参保大众，2025年门诊慢特病医保付出份额不低于65%。

三、保证方法

（一）加强组织领导。各市要高度重视，进步站位，实在加强组织领导，树立职责履行机制，做到方针上下贯穿，作业上下联动，保证变革方针如期完结。树立作业台账，健全督导查看机制，保证2023年年末前各项分阶段变革使命落地履行。

（二）活跃保险推动。各市医疗保证部分要依照本方案要求，2022年5月底前拟定本地施行细则，进一步细化方针方法规则，清晰完结时刻节点和使命分工。各市施行细则出台前报省医保局存案。妥善处理好变革前后的方针联接，保证参保员工待遇平稳过渡，并统筹做好城乡居民门诊统筹保证作业。

（三）强化部分协同。各相关部分要密切合作，构成合力，保证变革有序推动。医保部分牵头做好树立健全员工医保门诊共济保证机制作业；财政部分合作做好医保基金的监督办理作业；卫生健康部分加强医疗组织的监管查核，促进定点医疗组织标准治疗行为；药监部分加强药品出产、流转环节监管，严厉打击倒卖药品等违法行为。

（四）做好宣扬引导。立异宣扬方法，用大众“听得懂”的言语宣扬好变革的目的意义，增强大众取得感、幸福感、安全感。掌握正确的言论导向，针对变革中的热门和灵敏问题，做好方针解读和舆情监测，活跃主动回应社会关心，营建杰出的变革言论气氛。

抄送：省委各部分，省人大常委会办公厅，省政协办公厅，省监委，省法院，省检察院。各民主党派省委，省工商联。

山东省公民政府办公厅2021年12月31日印发

（山东省政府网站）